Shopping Cart
Your Cart is Empty
Quantity:
Subtotal
Taxes
Shipping
Total
There was an error with PayPalClick here to try again
CelebrateThank you for your business!You should be receiving an order confirmation from Paypal shortly.Exit Shopping Cart

Inschrijfformulier standaard Apotheek Care

Deze gegevens hebben wij minimaal nodig om recepten te verwerken

en om te declareren bij de zorgverzekeraar. Wij vragen ook het inschrijfformulier extra in te vullen.

M/V*
Algemene Voorwaarden akkoord*
This site uses Google reCAPTCHA technology to fight spam. Your use of reCAPTCHA is subject to Google's Privacy Policy and Terms of Service.

Bedankt voor je inschrijving. Je hoort zo spoedig mogelijk van ons.

Inschrijfformulier extra Apotheek Care

Deze gegevens hebben wij nodig om veilig te communiceren, tijdig te kunnen leveren, thuis te bezorgen, informatie op te vragen en eventuele facturen af te rekenen

Standaard inschrijfformulier al verstuurd?*
Brievenbusverklaring akkoord*
LSP toestemming*
Automatisch herhalen recepten*
Opzegging vorige apotheek door ons?
This site uses Google reCAPTCHA technology to fight spam. Your use of reCAPTCHA is subject to Google's Privacy Policy and Terms of Service.

Bedankt voor je inschrijving met extra informatie. Je hoort zo spoedig mogelijk van ons.
/
Lightbox image